【本書面にて家主さんへ報告致します。出来る限り詳細に具体的に明記下さい】

住居家賃支払いについての嘆願書 

※住居確保給付金(福岡市0120-17-3456/その他各都道府県にお問い合わせ下さい)の申請はお済みでしょうか。
 申請後、もしくは申請中でないと嘆願書の提出はできません。
 申請が済みの方は下記にチェックをされて、嘆願に必要な各項目をご入力ください。 

 

家賃保証会社への相談はされていますか。

未の場合はその理由

お名前

年齢

メールアドレス

連絡先(携帯)

建物名・号室

① 契約開始日

② 賃料

共益費

町費

その他

③  家族構成:大人人数

家族構成:子供人数

④ 家族内の働いている方の詳細を全て明記下さい(休業中含)

氏名

年齢

勤務先

業種

収入/毎月

氏名

年齢

勤務先

業種

収入/毎月

氏名

年齢

勤務先

業種

収入/毎月

⑤ 現在、他に収入はありますか

有の場合、金額と内容をご記載ください

⑥ 連帯保証人に相談されましたか

済の場合は連保の主張、未の場合は相談されない理由をご記載ください。

⑦ 助成金や融資など申請はおすみでしょうか

・住居確保給付金

※住居確保給付金の申請がお済みでない場合、本嘆願書は受付できません。

・特別定額給付金(現金10万円)

未の場合その理由

・政策金融公庫

済の場合は金額、未の場合はその理由

・その他の助成金や融資

済の場合は具体的な内容と金額、未の場合はその理由

⑧ 家賃に関しての要望

~月分を~回払1という様にご記載ください

~割に減額という様にご記載ください

解約時の支払免除の内容

上記以外のご希望がある場合

⑨ その他、家主さんにお伝えしたい事を具体的に明記下さい